| 【お申込日】 年 月 日 （西暦） |
■お申し込み
| 【ご住所】 ﾌﾘｶﾞﾅ ：
〒 − ※アパート・マンションの場合は、アパート・マンション名、部屋番号までご記入ください。 |
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| 【お名前】 ﾌﾘｶﾞﾅ ： 様 |
ＴＥＬ： ＦＡＸ： |
■お届け先（上記と異なる場合はご記入ください）
| 【ご住所】 ﾌﾘｶﾞﾅ ：
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| 【お名前】 ﾌﾘｶﾞﾅ ： 様 |
ＴＥＬ： ＦＡＸ： |
■ご注文
| 商品名 | 商品コード | 単価（円） | 個数 | 価格（円） |
| ※ | ご注文承り後、2〜3日以内にFAXまたは電話にて確認の連絡をさせて頂きます。連絡が来ない場合は、注文書がきちんと送られていない可能性がございますので、再度、お申し込み、もしくはお電話にてお問い合わせください。よろしくお願い致します。 |
| ※ | 下記の割引制度につきましては、ご注文承り後弊店にて計算の上、確認のご連絡（ＦＡＸまたはＴＥＬ）にてお知らせいたします。 |
| 【割引制度】 | 商品 | 個数 | 割引内容 |
| 引出物 | ３０個以上 | 送料無料 | |
| ５０個以上 | 全体価格の１０％引き・送料無料 | ||
| ８０個以上 | 全体価格の２０％引き・送料無料 | ||
| けずり節 | １０ｋｇ（袋）以上 | 全体価格の１０％引き・送料無料 |